正常的妊娠過程中，子宮處在無菌條件下，胎兒并不會發生感染。但在某些特殊情況中，一些致病菌會通過生殖道逆行或者血行性傳播，引起羊水、胎盤、胎膜和胎兒的感染，我們稱之為宮內感染。
許多醫生對胎兒宮內感染的警惕往往不夠，其實宮內感染是一類十分嚴重危急的妊娠并發癥，會引起一系列的不良后果，包括死胎、早產、新生兒感染和敗血癥等，同時還會明顯增加新生兒肺疾病和腦損傷等的發病率和死亡率。
讓我們通過下面這個病例，再次回顧下宮內感染，作為婦產科醫生應該如何有效預防和治療宮內感染?
患者，女，42 歲。入院診斷：「1.G2P1，宮內孕 41 周，LOA，單活胎;2. 單臍動脈;3. 高齡妊娠」。
入院評估：患者無發熱，無腹痛，無咳嗽，Bishop 評分 6 分，白帶檢查清潔度 2+，余未及異常;查 GBS 陰性。當晚宮頸處放置水囊催產，次日早上自行脫落。連續 2 天靜滴催產素引產，胎監為 I 類胎監，無任何反應。
產程記錄：2 天后患者自然臨產，產時有一過性寒戰，無發熱，無氣促，產程中生命體征平穩，產時胎心偏快，產程共四小時左右順產?；颊弋a后宮縮乏力，出血量達 1000 mL，加強宮縮后出血減少。
新生兒評估：人工破膜前羊水色清，無臭味，后羊水淡血水樣改變，無明顯胎盤早剝，檢查為單臍動脈。Apgar 評分 10 分。
出生 2 天后該新生兒出現發熱，診斷為「顱內感染敗血癥」，經積極治療后最終夭折，血細菌培養結果提示大腸埃希菌感染。
討論
這個病例有很多值得商榷的點，但總的來說，針對疑似或確診宮內感染的患者，非常重要的一點就是理清感染究竟從何而來?
1. 新生兒是否存在產前宮內感染?
患者在入院評估時并未有不適癥狀，血象、白帶檢查、GBS 檢查等也均未及異常，Bishop 評分(宮頸成熟度評分)6 分，這些證據都指向新生兒并不存在產前宮內感染。
2. 放置球囊的操作是否合理?
雖然陰道操作是引起女性生殖道感染的因素之一，但對于有明確指征且無禁忌癥的產婦，有研究表明如果醫護人員嚴格遵守無菌原則，水囊引產操作并不會造成感染。
這個病例中患者最終血培養結果提示大腸埃希菌感染，是生殖道感染中常見的一類菌種，這確實對放置球囊過程以及后來產程進展中醫護人員是否嚴格遵守無菌原則提出了質疑。
雖然嚴格規范地放置球囊本身并不會造成孕婦的感染，但對于產程長，破膜時間 >24 h、多次陰道檢查及操作、并發軟產道裂傷、產后大出血、胎盤粘連的患者，仍建議預防性使用抗生素，進而降低宮內感染的發生率。本案例中患者并沒有明顯的感染因素，因此未預防性使用抗生素是合理的。
在條件允許的情況下，最好在放置水囊前檢查患者的生殖道支原體、衣原體、一般細菌及 B 族鏈球菌、真菌培養及藥敏試驗，如培養陽性，則應酌情取消水囊引產而改用其他引產措施。
3. 病人產時有一過性寒戰、胎心偏快提示了什么?
病人產時一過性寒戰、胎心偏快有可能是菌血癥導致的，因此該病例中患者產時產后并未預防性使用抗生素，均可能會導致新生兒的早發型感染。
美國婦產科醫師學會(ACOG)的第 712 號指南指出，當產程中可疑或確診為產時宮內感染時，建議使用抗生素治療。當診斷為孤立性母體發熱時，除非能夠明確有其他可導致發熱的病因，否則應考慮使用抗生素。
產后無論陰道分娩還是剖宮產，如果存在母體高危因素，如菌血癥或者持續發熱，應繼續使用抗生素治療。
4. 單臍動脈的胎兒是否存在易感因素?
單臍動脈是指胎兒的臍帶血管只有一條臍動脈一條靜脈現象。其干擾了胚胎發育過程中的血液供應，可引起胎兒心血管系統、中樞神經系統等的異常發育。但目前尚未有證據表明其是新生兒敗血癥的易感因素，有待進一步研究佐實。
總結：
宮內感染常常會導致較為嚴重的不良事件發生，因此作為婦產科醫生，我們應該盡量減少誘發產婦宮內感染的風險因素，從而實現有效預防，這包括：
及時糾正貧血、營養不良等引起產婦抵抗力低下的疾病;
及時治療合并的感染性疾病，如陰道炎、子宮頸炎等;
避免產婦產程延長和胎膜早破;
臨產時不做不必要的經陰道及肛門檢查;
告知臨近預產期的孕婦分娩前 1 個月內停止性交等。
預防宮內感染的發生是保障母嬰健康極為重要的一關，希望每一位婦產科醫生都能對此熟稔于心，熟練運用。
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