一、早產兒貧血的定義
早產兒貧血是大多數早產兒和幾乎所有極低、超低出生體重兒均有可能出現的問題。與足月兒相比，早產兒貧血出現的時間更早，貧血的程度更重。早產兒貧血的標準與胎齡有關，胎齡越小，出生體重越低，貧血出現的時間越早，貧血的程度也越重，持續的時間越長。出生時貧血的定義，胎齡不足28周，血紅蛋白<120g/L;胎齡28周以上，血紅蛋白<130g/L;而足月兒血紅蛋白<145g/L;早產兒出生后血紅蛋白含量快速下降，在生后4～8周時，可能降低到65～90g/L。
二、早產兒貧血的發病機制
1.體內鐵儲存不足 在宮內母親通過胎盤供給鐵的儲備大多發生在孕晚期，早產兒的提前出生，喪失了鐵儲備的關鍵時期，未得到足夠的鐵儲備或僅得到很少。
2.胎兒紅細胞壽命短 自身紅細胞生成較少。早產兒出生時，胎兒紅細胞占80%～90%，出生后大量破壞，血紅蛋白快速降低;早產兒出生早期骨髓紅細胞前體成分較少，促紅細胞生成素(EPO)水平較低，組織對EPO的反應低下，導致紅細胞生成較少。
3.早產兒出生早期合并癥較多，需要更多的監護和監測，過多地采血可導致醫源性失血，對于出生體重僅有1000g的早產兒失血1mL相當于成人失血70mL。
4.早產兒出生后需要追趕生長，對紅細胞的需求較足月兒更多。
三、早產兒貧血的治療
早產兒貧血的治療，包括積極預防，減少嚴重貧血發生，合理輸血，治療慢性貧血等幾方面。2013年歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征管理指南建議，早產兒出生時臍帶延遲結扎60s，并把早產兒放在低于胎盤的位置，可以減少后期嚴重貧血發生，減少輸血次數。其他的預防包括合理采血，盡量選擇微量血樣本檢測方法完成必需的輔助檢查項目，減少醫源性失血。
早產兒貧血時，選擇治療方案不僅要根據血紅蛋白測定值，還要考慮患兒的胎齡、生后日齡、臨床情況(包括生命體征、合并疾病、各系統狀態特別是呼吸支持情況和喂養情況等)、血紅蛋白測定值的變化情況(急性與慢性)等綜合判斷。對于心率增快、體重增長緩慢、對氧需求增加、頻繁呼吸暫?；蛐膭舆^緩等癥狀性貧血，除外其他情況所致，可以適當放寬輸血指征。特別提醒，毛細血管血紅蛋白含量比中心靜脈血或動脈血要高，一般高25～40g/L。在臨床決策時需要注意。
1.輸血 在NICU住院的極低出生體重兒大約有50%在住院期間至少輸血1次以上。早期輸血主要與補充醫源性失血有關，后期輸血主要是糾正早產兒貧血。紅細胞輸注可以快速糾正貧血，改善臨床狀態。對急性發生的貧血，或者合并有臨床表現的嚴重貧血，可以考慮輸血治療。但是，因為輸入紅細胞不僅會抑制內源性EPO的產生，還增加了血液傳播疾病的感染風險，如 CMV、HIV、HBV、HCV感染。反復輸血還可能引起移植物抗宿主反應?，F在提倡采用同一供血者分裝或固定供血者(如患兒親屬)血源，以減少供血者數量，減少不良反應。抗凝劑和防腐劑的毒性作用也需要充分考慮。選擇輸血必須依據臨床表現和實驗室檢查結果全面評估后決策。
(1)輸血指征
對急性貧血，如失血量超過血容量的10%或出現休克表現，應及時輸血治療。對慢性貧血，如果血紅蛋白低于80～90g/L，并有以下情況者需要輸血：胎齡小于30周且伴有與貧血相關的癥狀，如安靜時呼吸增快>50次/min，心率增快>160次/min，呼吸暫停，喂養不耐受，每日體重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L。對需要氣管插管呼吸支持的早產兒，可以適當放寬輸血指征：生后第1周血紅蛋白<120g/L，出生后第2周血紅蛋白<110g/L，以后血紅蛋白<90g/L。
早產兒嚴重慢性貧血，多合并有上述臨床表現。無癥狀早產兒，每4～6周查網織紅細胞計數來評估是否需要輸入紅細胞。如早產兒紅細胞壓積<0.20，或血紅蛋白<70g/L，即使無癥狀，如網織紅細胞比例<2%，也提示需要輸血。
紅細胞是體內運輸氧的工具，有研究提出采用早產兒對氧的需求及氧合水平結合血紅蛋白及紅細胞壓積水平作為早產兒輸血的指征。
(2)輸血量
急性貧血，合并失血性休克的早產兒可予紅細胞15～20mL/kg快速輸入，監測血壓、心率、尿量、膚色等，調整輸入速度和量。必要時可重復輸入紅細胞及其他膠體液。
嚴重的慢性貧血，多合并有上述臨床表現，一般按10～15mL/kg輸入濃縮紅細胞，在4h左右輸入。
(3)注意事項
應注意輸血前后適當禁食以減少壞死性小腸結腸炎(NEC)的發生，特別對原有腹脹、喂養不耐受、嚴重感染等合并癥的患兒;輸血時注意維持血糖穩定，一方面有時候輸血時需要暫停靜脈營養液輸入，另一方面輸入的紅細胞也增加葡萄糖消耗，所以需要監測血糖，及時調整輸液內容，維持血糖穩定;對極低和超低出生體重兒，輸血后一般給予適當利尿，保持出入量平衡。
2.藥物治療
(1)鐵劑
早產兒因出生時體內儲存鐵不足，推薦所有母乳喂養的早產兒，生后1年內補充元素鐵2～4mg/(kg·d)。人工喂養的早產兒建議選擇強化鐵的配方奶，可根據進食奶量及強化方案適當減少額外鐵劑的補充。也有報道補充鐵劑并不能完全預防早產兒貧血，但可增加儲存鐵含量。
對極低出生體重兒(出生體重<1000g)，在最初數周應該每周監測紅細胞壓積及血紅蛋白。然而，對于無合并癥、發育正常的早產兒(一般為近足月的適于胎齡兒)，不需要過度監測。對有慢性疾病(如支氣管肺發育不良)或有外科情況的患兒則需要定期監測。
(2)重組EPO
早產兒貧血的發生機制根本上是內源性EPO不足，這為EPO的使用提供理論依據。通過大量研究的薈萃分析，目前認為，使用EPO可以減少輸血次數，但不能減少輸血量。生后7d內使用EPO，可能增加早產兒視網膜病(ROP)發病的風險。不提倡早期(生后1周內)使用EPO。有3個納入了404例早產兒的研究提示，晚期使用EPO也存在增加ROP的風險。所有的研究沒有發現EPO對早產兒的其他嚴重合并癥有相關影響，以及對早產兒預后，如早產兒死亡率、敗血癥、腦室內出血、腦室周圍白質軟化、壞死性小腸結腸炎、支氣管肺發育不良、高血壓、住院時間以及遠期神經系統異常等的影響。
應用EPO的方法：國內目前使用重組EPO，每次250U/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周。也有文獻推薦其他用法，一般每周3次，每次用法包括(1)200U/kg，靜脈點滴。(2)300U/kg，24h持續靜點。(3)400U/kg，皮下注射。靜脈點滴時，需要加入含蛋白液體(如5%白蛋白)，點滴4h以上，可作為靜脈營養液的一部分。若無明顯不適，建議療程4～6周。
使用EPO同時給予維生素E(10mg/日)，分2次口服，并稍后給予鐵劑，元素鐵2mg/(kg·d)，分2次口服，視耐受情況，逐漸增加到6mg/(kg·d)。
對完全經口喂養的患兒目標鐵劑量為6mg/(kg·d)。
若早產兒經口奶量僅有60mL/(kg·d)，建議給元素鐵3mg/(kg·d)。完全靜脈營養患兒，可給右旋糖酐鐵3～5mg/(kg·d)。如果未能適當補鐵，會出現鐵缺乏，影響EPO療效。
注意：使用EPO治療早產兒慢性貧血期間，若合并嚴重感染，可以減少元素鐵用量;若服用較大劑量鐵劑后出現喂養不耐受，也可以采用暫停加量、減量等方法，必要時靜脈用藥。
監測：治療前監測網織紅細胞計數、紅細胞壓積、血紅蛋白水平、中性粒細胞數，開始治療后每1～2周檢查1次。如果中性粒細胞總數小于1.0×109/L，應該停藥。如果對EPO反應不好，需要檢查血清鐵蛋白以確定是否有鐵缺乏。
副反應：EPO有較高的安全性。在早產兒以外的其他人群中發現的EPO可導致的不良反應包括：高血壓、皮疹、骨痛、抽搐、產生EPO抗體等，但在早產兒未見相關報道。其他副反應包括一過性中性粒細胞減少，停藥后可恢復。
總之，早產兒貧血的診斷和治療要考慮胎齡、日齡和早產兒相關的合并癥，依據臨床表現和實驗室檢查相結合來判斷和決定治療方案的選擇。盡管早產兒嚴重的貧血已在NICU出院前得到治療，但出院后仍然存在持續性貧血的可能。若出院時血紅蛋白<95g/L，出院后2周以及之后的1～2個月需要監測血常規，直到紅細胞計數明顯增加。無癥狀的貧血可以補充元素鐵2～6mg/(kg·d)。
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